一．任务来源：危重脑血管病胰岛素强化治疗高血糖预后的研究是由唐山市丰润区第二人民医院承担的唐山市科学技术研究与发展指导计划第二批科研计划，课题编号：07130224d。经过研究，取得了较好的效果。 脑血管病具有高发病率、高死亡率、高致残率，严重影响人民的身体健康和生活质量，给家庭和社会带来了很大的负担，特别是危重脑血管病危害更大。积极探讨危重脑血管病的不良因素，并加以有效控制，在降低死亡率，减少并发症及提高生活质量方面非常重要。 二．技术原理及应用领域危重脑血管病急性期颅内血肿、脑水肿直接或间接压迫脑中线，使丘脑下部-垂体系统严重受损引起应激性血糖增高。以往认为，这种血糖的增高是人体的一种保护性反应，高血糖可能使葡萄糖在组织的氧化、供能的过程中加强，利于身体对危重病变的对抗。所以，以往的观点是不必将危重患者的血糖控制的过于严格，不超过10.0mmol/L（200mg/dl）即可。然而，新近研究发现，血糖的升高，白细胞粘附与吞噬功能将会降低，杀菌活性受损，损害了天然免疫系统对感染源的防御功能，从而使患者感染概率增加，进一步加剧炎症反应和内皮损伤。伴随高血糖发生的葡萄糖氧化分解能力不足和缺血、缺氧使无氧分解活跃，出现脑组织乳酸堆积和酸中毒，而脑组织造成电子传输链的酶功能异常。此外，高血糖对急性缺血心肌也是严重不良影响。重要器官和血管内皮的损伤增加了患者的死亡率。血糖升高还会导致一些炎性因子的释放，加重脑水肿，并于凝血和纤溶因子一起作用引起迟发脑血管痉挛，从而加重病情，造成预后不良。胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法。血糖控制于正常范围，有助于减轻组织的蛋白质分解丢失，降低应激状态的高分解代谢，并刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，改善机体的氮平衡，提高机体的免疫功能，有助于恢复组织器官功能以达到降低患者的感染发生率及病死率，改善预后的目的。我们从2004年4月开始筛选184例危重脑血管病患者，随机分为强化治疗组和常规治疗组实施不同治疗，定期观察两组感染发生率及预后指标。 1. 临床资料 一般资料：2004-03～2007-03 期间，我们选择住院的危重脑血管病患者共184例，男110例，女74例。治疗组92例，对照组92例。184例均符合第四届全国脑血管会议所制定的诊断标准，经头颅CT或MRI证实。5分≦Glasgow昏迷评分≦8分。APACHEⅡ评分≧10分。即可血糖≧11.1mmol/L。排除既往糖尿病史。根据“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分准则（1995）”计算患者住院后1、7、14、28d的神经功能评分。多器官功能障碍诊断依据1991年美国危重病学会提出的诊断标准。 方法：将病人分组建立病人档案。分组接受常规或强化胰岛素治疗。将50-100U胰岛素溶解予50ml生理盐水中，使用德国贝朗公司生产的微量注射泵持续静脉泵注，2-6U/h。用美国Lifescan公司生产的末梢血糖仪测定对侧肢体手指指尖末梢血糖，每2-4h测血糖1次，根据测定结果来调整胰岛素用量。常规治疗（n=92）是指患者血糖≧11.1mmol/L时给胰岛素治疗，控制血糖11.1mmol/L以下即可；强化治疗（n=92）是指患者血糖≧6.1mmol/L即予胰岛素治疗，控制血糖在（3.9-6.1mmol/L），直至患者转出或死亡。临床观察：同时入选病例分别在治疗前后采取静脉血监测患者血常规、肝肾功能及电解质水平，并及时行胸片、痰培养、血培养、中段尿培养等检查。并观察临床症状、体征、神经功能恢复情况。疗效判定：统计两组感染发生率，两组病死率，根据化验结果、临床表现判定的多器官功能障碍情况及神经功能评分。 结果：纳入临床试验的两组病例年龄、血糖、APACHEⅡ评分、GCS比较差异无显著性（P＞0.05）。两组感染发生率及预后指标的比较，根据胸片、痰培养 、中段尿培养、及血培养情况确定患者感染情况。根据肝肾功能、电解质、血气分析等化验及生命体征观察确定多器官功能障碍情况。胰岛素强化治疗感染发生率明显低于常规治疗组（P＜0.05）。胰岛素强化治疗组多器官功能障碍发生率、死亡率明显低于常规治疗组（P＜0.05）。两组神经功能评分比较 两组住院7d神经功能评分比较差异均无显著性（P＞0.05）。住院14、28d的神经功能评分比较差异均有显著性（P＜0.05）。 三．成果的创造性和先进性危重脑卒中患者采取胰岛素强化治疗高血糖，不仅可以较好地控制患者血糖，还可以相应地改善其免疫功能障碍，降低患者的感染发生率及病死率，降低医疗费用，有助于改善预后。 四．与国内外同类技术比较近几年，有关血糖代谢变化及其临床意义引起了许多学者的注意。国外两项大样本临床观察（分别为1826例，1586例）证实了ICU患者早期高血糖发生与死亡率增加密切相关，而在ICU中采取胰岛素强化治疗可明显降低脓毒症与多器官衰竭的发生率与死亡率。Johan等研究发现，危重病人控制血糖在正常范围有助于减少患者器官功能的进一步损害，降低患者的并发症。通过河北医学情报研究所查新，国内已有胰岛素强化治疗急性脑卒中应激性高血糖的报道。我们的研究，监测血糖采用每2-4小时测定对侧手指指尖末梢血糖，根据血糖来调整胰岛素用量。监测及时、准确。强化治疗后感染发生率，多器官功能障碍发生率均低于常规治疗组，神经功能评分强化治疗组优于常规组，两组比较差异有显著性。 五．关键技术、创新点关键技术 1.按照诊断标准选择病人。 2.使用德国贝朗公司生产的微量注射泵，胰岛素持续泵入，2-6u每2-4小时测血糖1次，根据测定结果来调整胰岛素用量。用美国Lifescan公司生产的末梢血糖仪测定对侧手指指尖末梢血糖。根据血糖结果调整胰岛素用量，严防低血糖发生。创新点采用胰岛素注射控制血糖简单有效，胰岛素强化治疗不满足于将血糖维持在“可接受的水平”，而是不再限制胰岛素用量直至降至正常值。观察强化治疗后，感染发生率、病死率、多器官功能障碍发生率明显降低，两组差异有显著性，强化治疗组住院治疗第14、28天的神经功能评分明显优于常规治疗组，两组比较差异有显著性。 六．实施效果及推广价值采用此方法在丰润区第二人民医院、唐山市人民医院、丰润区人民院治疗危重脑血管病高血糖患者，死亡率、感染发生率明显低于常规治疗组。且器官功能障碍发生率明显降低。治疗后神经功能明显恢复，提高了危重脑血管病救治率。改善了患者预后。效果理想。课题组成员撰写了《危重脑血管胰岛素强化治疗高血糖预后的研究》，论文发表在《中风与神经疾病杂志》2008年6月。《胰岛素强化治疗危重脑血管病高血糖对全身炎症反应综合征发生的影响》，论文发表在《河北医药》2008年8月。该研究操作简单，费用低，适合各层次医院。缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担，在全国有推广价值。 推广应用前景与措施 危重脑血管患者应激性高血糖采用胰岛素强化治疗，可以较好地控制患者血糖，相应地改善其免疫功能障碍，降低患者的感染发生率及病死率，促进了患者的神经功能明显恢复，有助于改善预后。缩短住院时间，减轻患者的经济负担，提高生存质量。适合于各种危重症应激性高血糖患者。操作简单，费用低，适合各层次医院。该项成果在丰润区第二人民医院使用，已取得了良好的经济效益和社会效益。若全国范围应用，将很大程度提高危重症患者的抢救成功率，节省医疗费用，具有较大的推广价值。

一．任务来源：危重脑血管病胰岛素强化治疗高血糖预后的研究是由唐山市丰润区第二人民医院承担的唐山市科学技术研究与发展指导计划第二批科研计划，课题编号：07130224d。经过研究，取得了较好的效果。 脑血管病具有高发病率、高死亡率、高致残率，严重影响人民的身体健康和生活质量，给家庭和社会带来了很大的负担，特别是危重脑血管病危害更大。积极探讨危重脑血管病的不良因素，并加以有效控制，在降低死亡率，减少并发症及提高生活质量方面非常重要。 二．技术原理及应用领域危重脑血管病急性期颅内血肿、脑水肿直接或间接压迫脑中线，使丘脑下部-垂体系统严重受损引起应激性血糖增高。以往认为，这种血糖的增高是人体的一种保护性反应，高血糖可能使葡萄糖在组织的氧化、供能的过程中加强，利于身体对危重病变的对抗。所以，以往的观点是不必将危重患者的血糖控制的过于严格，不超过10.0mmol/L（200mg/dl）即可。然而，新近研究发现，血糖的升高，白细胞粘附与吞噬功能将会降低，杀菌活性受损，损害了天然免疫系统对感染源的防御功能，从而使患者感染概率增加，进一步加剧炎症反应和内皮损伤。伴随高血糖发生的葡萄糖氧化分解能力不足和缺血、缺氧使无氧分解活跃，出现脑组织乳酸堆积和酸中毒，而脑组织造成电子传输链的酶功能异常。此外，高血糖对急性缺血心肌也是严重不良影响。重要器官和血管内皮的损伤增加了患者的死亡率。血糖升高还会导致一些炎性因子的释放，加重脑水肿，并于凝血和纤溶因子一起作用引起迟发脑血管痉挛，从而加重病情，造成预后不良。胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法。血糖控制于正常范围，有助于减轻组织的蛋白质分解丢失，降低应激状态的高分解代谢，并刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，改善机体的氮平衡，提高机体的免疫功能，有助于恢复组织器官功能以达到降低患者的感染发生率及病死率，改善预后的目的。我们从2004年4月开始筛选184例危重脑血管病患者，随机分为强化治疗组和常规治疗组实施不同治疗，定期观察两组感染发生率及预后指标。 1. 临床资料 一般资料：2004-03～2007-03 期间，我们选择住院的危重脑血管病患者共184例，男110例，女74例。治疗组92例，对照组92例。184例均符合第四届全国脑血管会议所制定的诊断标准，经头颅CT或MRI证实。5分≦Glasgow昏迷评分≦8分。APACHEⅡ评分≧10分。即可血糖≧11.1mmol/L。排除既往糖尿病史。根据“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分准则（1995）”计算患者住院后1、7、14、28d的神经功能评分。多器官功能障碍诊断依据1991年美国危重病学会提出的诊断标准。 方法：将病人分组建立病人档案。分组接受常规或强化胰岛素治疗。将50-100U胰岛素溶解予50ml生理盐水中，使用德国贝朗公司生产的微量注射泵持续静脉泵注，2-6U/h。用美国Lifescan公司生产的末梢血糖仪测定对侧肢体手指指尖末梢血糖，每2-4h测血糖1次，根据测定结果来调整胰岛素用量。常规治疗（n=92）是指患者血糖≧11.1mmol/L时给胰岛素治疗，控制血糖11.1mmol/L以下即可；强化治疗（n=92）是指患者血糖≧6.1mmol/L即予胰岛素治疗，控制血糖在（3.9-6.1mmol/L），直至患者转出或死亡。临床观察：同时入选病例分别在治疗前后采取静脉血监测患者血常规、肝肾功能及电解质水平，并及时行胸片、痰培养、血培养、中段尿培养等检查。并观察临床症状、体征、神经功能恢复情况。疗效判定：统计两组感染发生率，两组病死率，根据化验结果、临床表现判定的多器官功能障碍情况及神经功能评分。 结果：纳入临床试验的两组病例年龄、血糖、APACHEⅡ评分、GCS比较差异无显著性（P＞0.05）。两组感染发生率及预后指标的比较，根据胸片、痰培养 、中段尿培养、及血培养情况确定患者感染情况。根据肝肾功能、电解质、血气分析等化验及生命体征观察确定多器官功能障碍情况。胰岛素强化治疗感染发生率明显低于常规治疗组（P＜0.05）。胰岛素强化治疗组多器官功能障碍发生率、死亡率明显低于常规治疗组（P＜0.05）。两组神经功能评分比较 两组住院7d神经功能评分比较差异均无显著性（P＞0.05）。住院14、28d的神经功能评分比较差异均有显著性（P＜0.05）。 三．成果的创造性和先进性危重脑卒中患者采取胰岛素强化治疗高血糖，不仅可以较好地控制患者血糖，还可以相应地改善其免疫功能障碍，降低患者的感染发生率及病死率，降低医疗费用，有助于改善预后。 四．与国内外同类技术比较近几年，有关血糖代谢变化及其临床意义引起了许多学者的注意。国外两项大样本临床观察（分别为1826例，1586例）证实了ICU患者早期高血糖发生与死亡率增加密切相关，而在ICU中采取胰岛素强化治疗可明显降低脓毒症与多器官衰竭的发生率与死亡率。Johan等研究发现，危重病人控制血糖在正常范围有助于减少患者器官功能的进一步损害，降低患者的并发症。通过河北医学情报研究所查新，国内已有胰岛素强化治疗急性脑卒中应激性高血糖的报道。我们的研究，监测血糖采用每2-4小时测定对侧手指指尖末梢血糖，根据血糖来调整胰岛素用量。监测及时、准确。强化治疗后感染发生率，多器官功能障碍发生率均低于常规治疗组，神经功能评分强化治疗组优于常规组，两组比较差异有显著性。 五．关键技术、创新点关键技术 1.按照诊断标准选择病人。 2.使用德国贝朗公司生产的微量注射泵，胰岛素持续泵入，2-6u每2-4小时测血糖1次，根据测定结果来调整胰岛素用量。用美国Lifescan公司生产的末梢血糖仪测定对侧手指指尖末梢血糖。根据血糖结果调整胰岛素用量，严防低血糖发生。创新点采用胰岛素注射控制血糖简单有效，胰岛素强化治疗不满足于将血糖维持在“可接受的水平”，而是不再限制胰岛素用量直至降至正常值。观察强化治疗后，感染发生率、病死率、多器官功能障碍发生率明显降低，两组差异有显著性，强化治疗组住院治疗第14、28天的神经功能评分明显优于常规治疗组，两组比较差异有显著性。 六．实施效果及推广价值采用此方法在丰润区第二人民医院、唐山市人民医院、丰润区人民院治疗危重脑血管病高血糖患者，死亡率、感染发生率明显低于常规治疗组。且器官功能障碍发生率明显降低。治疗后神经功能明显恢复，提高了危重脑血管病救治率。改善了患者预后。效果理想。课题组成员撰写了《危重脑血管胰岛素强化治疗高血糖预后的研究》，论文发表在《中风与神经疾病杂志》2008年6月。《胰岛素强化治疗危重脑血管病高血糖对全身炎症反应综合征发生的影响》，论文发表在《河北医药》2008年8月。该研究操作简单，费用低，适合各层次医院。缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担，在全国有推广价值。 推广应用前景与措施 危重脑血管患者应激性高血糖采用胰岛素强化治疗，可以较好地控制患者血糖，相应地改善其免疫功能障碍，降低患者的感染发生率及病死率，促进了患者的神经功能明显恢复，有助于改善预后。缩短住院时间，减轻患者的经济负担，提高生存质量。适合于各种危重症应激性高血糖患者。操作简单，费用低，适合各层次医院。该项成果在丰润区第二人民医院使用，已取得了良好的经济效益和社会效益。若全国范围应用，将很大程度提高危重症患者的抢救成功率，节省医疗费用，具有较大的推广价值。