简要技术说明： 一、本项目的第一部分旨在了解浦东地区老年社区糖尿病发病及治疗现况，并分析可能影响因素。主要指标为：1、 社区糖尿病知晓率、治疗率、控制达标率；2、糖尿病患者的疾病知识、自我管理水平及行为危险因素；3、糖尿病控制现状与糖尿病患者的疾病知识、自我管理水平及行为危险因素的相互关系。 二、本项目的第二部分旨在建立一个以三甲医院为核心、各社区一级医院为分支机构的区域性糖尿病及其慢性并发症综合防治模式。主要指标为：1、社区糖尿病防治团队的人才建设：a)社区糖尿病防治团队的人员配备；b)社区糖尿病防治团队对糖尿病指南的知晓率、推广率；2、糖尿病患者的属地化管理；3.三级与一级医院合理的分流、转诊机制；4、防治模式实施后社区患者的门诊随访率、达标率、控制率。 三、本项目的第三部分旨在建立并完善由医院医务人员组织，以病员为主体的糖尿病教育和自我管理模式。主要指标为：1、 不同教育方式提高糖尿病患者的自我管理能力(知识、技能和自信)；2、 不同教育方式对糖尿病极其危险因素的控制的影响。 应用前景： 第一部分社区现况调查选取的是一老年中低收入社区，它一定程度上反映了上海进入老年化城市后的糖尿病发病率、知晓率，控制率的状况。这一社区的现况调查结果不容乐观。3年来，随着该人群的老龄化，糖尿病的发病率迅速攀升，远高于正常人群的上升程度。这一现况提示我们应对老龄化后应采取更积极的糖尿病防治策略。对影响糖尿病现况的原因分析提示，社区医院专科治疗水平差强人意和三级医院就诊难，社区糖尿病患者的知识与自我管理能力水平的低下可能是糖尿病控制率较差的原因。这部分工作提示这两方面应是解决问题的切入点之一。 第二部分研究中我们建立了一个以三甲医院为核心、各社区一级医院为分支机构的区域性糖尿病及其慢性并发症综合防治模式。它在社区建立了一支糖尿病防治的队伍：全科医师、专科护士和慢病科条线人员合作，部分实现了糖尿病患者的属地化管理；初步建立了一种三级与一级医院合理的分流、转诊机制，使得三甲医院的专科医疗直接服务于社区，带动社区专科水平的提高，社区患者不出社区即能享受三级甲等医院的服务；社区患者的门诊随访率、达标率、控制率，可因此明显提高。这一防治模式可有效解决社区医院专科治疗水平差强人意和三级医院就诊难的问题，可作为模式广泛推广使用。 第三部分的研究中我们建立并完善由医院医务人员组织，以病员为主体的糖尿病教育和自我管理模式，这一健康教育模式在近期、中期随访中有助于提高病人的自我管理能力(知识、技能和自信)，与传统教育方式相比，更有利于患者的糖尿病控制。作为一种基础干预，它投入少、影响大、覆盖面广、受益多，不失为糖尿病综合管理的好方法。

简要技术说明： 一、本项目的第一部分旨在了解浦东地区老年社区糖尿病发病及治疗现况，并分析可能影响因素。主要指标为：1、 社区糖尿病知晓率、治疗率、控制达标率；2、糖尿病患者的疾病知识、自我管理水平及行为危险因素；3、糖尿病控制现状与糖尿病患者的疾病知识、自我管理水平及行为危险因素的相互关系。 二、本项目的第二部分旨在建立一个以三甲医院为核心、各社区一级医院为分支机构的区域性糖尿病及其慢性并发症综合防治模式。主要指标为：1、社区糖尿病防治团队的人才建设：a)社区糖尿病防治团队的人员配备；b)社区糖尿病防治团队对糖尿病指南的知晓率、推广率；2、糖尿病患者的属地化管理；3.三级与一级医院合理的分流、转诊机制；4、防治模式实施后社区患者的门诊随访率、达标率、控制率。 三、本项目的第三部分旨在建立并完善由医院医务人员组织，以病员为主体的糖尿病教育和自我管理模式。主要指标为：1、 不同教育方式提高糖尿病患者的自我管理能力(知识、技能和自信)；2、 不同教育方式对糖尿病极其危险因素的控制的影响。 应用前景： 第一部分社区现况调查选取的是一老年中低收入社区，它一定程度上反映了上海进入老年化城市后的糖尿病发病率、知晓率，控制率的状况。这一社区的现况调查结果不容乐观。3年来，随着该人群的老龄化，糖尿病的发病率迅速攀升，远高于正常人群的上升程度。这一现况提示我们应对老龄化后应采取更积极的糖尿病防治策略。对影响糖尿病现况的原因分析提示，社区医院专科治疗水平差强人意和三级医院就诊难，社区糖尿病患者的知识与自我管理能力水平的低下可能是糖尿病控制率较差的原因。这部分工作提示这两方面应是解决问题的切入点之一。 第二部分研究中我们建立了一个以三甲医院为核心、各社区一级医院为分支机构的区域性糖尿病及其慢性并发症综合防治模式。它在社区建立了一支糖尿病防治的队伍：全科医师、专科护士和慢病科条线人员合作，部分实现了糖尿病患者的属地化管理；初步建立了一种三级与一级医院合理的分流、转诊机制，使得三甲医院的专科医疗直接服务于社区，带动社区专科水平的提高，社区患者不出社区即能享受三级甲等医院的服务；社区患者的门诊随访率、达标率、控制率，可因此明显提高。这一防治模式可有效解决社区医院专科治疗水平差强人意和三级医院就诊难的问题，可作为模式广泛推广使用。 第三部分的研究中我们建立并完善由医院医务人员组织，以病员为主体的糖尿病教育和自我管理模式，这一健康教育模式在近期、中期随访中有助于提高病人的自我管理能力(知识、技能和自信)，与传统教育方式相比，更有利于患者的糖尿病控制。作为一种基础干预，它投入少、影响大、覆盖面广、受益多，不失为糖尿病综合管理的好方法。